昆明市城乡大病补充医疗保险有序推进

昆明市医疗保险制度实施十多年来，市医疗保险中心充分发挥医疗保险管理服务职能，立足昆明实际，以完善制度为主线，以创新发展为灵魂，以服务群众为根本，不断完善城乡大病补充医疗保险政策措施和管理办法，促进医疗保险制度的以人为本和可持续发展。

一、相继推出城乡大病补充医疗保险制度（一）城镇职工大病补充医疗保险制度

为减轻参保人的大病医疗费用负担，解决参保人员因病致贫、因病返贫问题，发挥基本医疗保险与大病补充医疗保险的协同互补作用。2001年，昆明市在实施城镇职工基本医疗保险制度的同时建立了城镇职工大病补充医疗保险，城镇职工大病保险费由参保单位按参保人数以上年度昆明地区社会平均工资的0.6%按月缴纳，个人按1元/月的标准进行缴纳；在一年内所发生的超过当年基本医疗保险最高支付限额（5.9万元）以上大病补充医疗保险最高支付限额（20万元）以下的住院费用，个人自付10%，大病保险基金付90%。

（二）城镇居民大病补充医疗保险制度

2009年，昆明市在城镇居民基本医疗保险制度的基础上建立了城镇居民大病补充医疗保险制度。2010年和2011年的筹资标准为成年人每年每份50元，未成年人每年每份20元，参保人每年最多可以购买3份。基本医疗保险统筹基金支付累计2.5万元以上的医疗费，大病补充医疗保险支付70%，一个自然年度内，一、二、三份大病补充医疗保险最高支付限额分别为：4万、6万、8万元。2012年，昆明市城镇居民大病补充医疗保险的政策调整为：城镇居民大病补充医疗保险的筹资标准不变，每人每年只能买一份，一个自然年度内一份大病补充医疗保险的最高支付限额为8.5万元。

（三）城乡居民大病补充医疗保险制度

2013年，昆明市被列为云南省开展城乡居民大病补充医疗保险试点城市之一。根据国家六部委和省政府关于开展城乡居民大病补充医疗保险指导意见的文件精神，在省医改办和省级相关部门的指导下，昆明市制定下发了《昆明市城乡居民大病补充医疗保险实施办法》，并于2013年1月1日起正式实施，在把城镇居民医保和新农合整合为城乡居民医保制度的同时，率先在全省开展城乡居民大病补充医疗保险试点，大病保险基金按人均20元的标准从城乡居民基本医疗保险基金结余中筹集。昆明市城乡居民大病保险待遇标准为：在一个自然年度内，符合医疗保险规定范围内个人自付部分医疗费累计超过2万元以上3万元以下部分统筹基金支付50%；3万元以上4万元以下部分支付60%；4万元以上5万元以下部分支付70%；5万元以上10万元以下部分支付80%，最高支付限额为5.8万元。

二、有效推动大病补充医疗保险经办管理

2013年，昆明市依靠市医保中心和各级经办机构自身力量开展大病医保的经办管理工作。2014年招标确定了大病保险承办机构，平安养老保险股份有限公司云南分公司、中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司、中国大地财产保险股份有限公司云南分公司4家保险公司为中标单位，分别按28%、26%、24%、22%的份额承保2014年昆明市大病保险项目。昆明市医保中心于2014年3月14日与4家中标单位签订了2014年度大病保险合同书。联合云南保监局对承保4家保险公司，从大病保险政策制度、经办管理、系统操作、法律法规、廉政风险防范等方面进行了全面的上岗前学习和培训，落实了办公场地、设备、人员和业务系统。4家保险公司组成昆明市大病保险服务中心，成立了“大病保险服务中心办公室”和“联合审核工作组”，自4月1日开始正式启动了2014年的大病保险承办工作。昆明市医保中心印发了《昆明市大病保险业务经办管理暂行办法》、《昆明市城镇职工城乡居民大病补充医疗保险承办管理服务考评办法(试行)》，派出专人驻点保险公司，指导开展医疗费用审核工作，及时协调解决工作中遇到的问题，保证大病保险工作顺利开展。

三、取得推进大病补充医疗保险管理实效

通过近几年的摸索和尝试，昆明市城乡大病补充医疗保险工作取得了一定成效。

一是创新运作模式，提高了基金使用效率。大病补充医疗保险的运作模式与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同，大病补充医疗保险由政府以招投标方式，交由商业保险公司承保，保险公司作为第三方负责具体运作，政府通过购买保险服务，改善民生，是公共管理模式的有益创新。同时，在对商业保险公司的准入及各种市场行为进行严格监管，可使医保基金实实在在的用在减轻参保人医疗负担这个“刀刃”上，提高医保基金使用效率。

二是利用商业保险公司的专业优势，增强了审核力度，降低了不合理医疗费用。将大病补充医疗保险交由商业保险公司承保，能发挥其专业特长,加强审核力度，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低虚假收费以及各种套收医疗费用的情况，对管控医疗机构不合理的医疗行为，切实保障和维护参保人权益起到积极的作用。

三是有效降低医保经办机构的管理成本，提高了业务经办效率。医疗保险经办机构受制度和编制限制，不能投入大量的专业人员专门从事大病补充医疗保险工作。而商业保险公司采取现代人力资源管理模式，强调在市场竞争中优胜劣汰，强化绩效评估和激励制度，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理等具体管理行为来实现其生产力进步、工作质量和服务质量提高等企业目标。因此，商业保险公司的参与，专业人员的加入，能减少医疗保险经办机构在此项目上的人员和经费投入。

四是有效分担了基金运行风险。随着社会的发展，医疗成本逐年增加，参保人医疗需求不断提高，从而导致医疗费用的快速增长，医保基金的运行承受着巨大的压力，基金面临着收不抵支的风险。而商业保险公司承保大病补充医疗保险，按照收支平衡、保本微利的原则，以及相关合同条款规定，切实保障了参保人的利益，能有效分担医保经办机构对基金管理的风险。

四、健全完善大病补充医疗保险服务体系

一是进一步健全和完善大病补充医疗保险政策制度。加强对大病医疗保险运行情况的分析和研究，研究建立稳定、多渠道、可持续的筹资标准，扩大筹资渠道和规模，保障城乡居民大病保险稳定的资金来源和收支平衡，适时调整提高大病保险缴费标准和待遇水平，提高大病保险的保障绩效和满意度。二是探索创新大病保险承办机制。加强商业保险公司承办大病保险业务的管理，落实承办职责，引导保险公司发挥专业、技术、人才的优势，探索利用外省市保险公司分支机构网络对全国范围内异地就医人员医疗费用进行审核、稽核和及时结报，把大病保险的理赔直接赔付到医疗机构和参保人员。加强对商业保险公司经营、服务、履约情况的监督和管理，建立信息公开和社会多方参与监管制度，使参保人得到优质的医疗保险服务。

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